精神疾病的病史及检查
厦门心理咨询-德仁心心理咨询机构：精神疾病的病史及检查
个人史（传记性病史)
精神疾病的病史既是疾病的病历，同时也是生活的经历，它包含了病人的传记或生平。
病史中的家庭情况，除了应重视精神与神经系统的疾病外，还要注意心理变态、自杀行为、社会境遇、形式问题、各家庭成员与病人之间的关系，以及小时候在家庭中的位置，兄弟姐妹排行第几名，父母对孩子的行为与态度。
对幼年情况的询问，赢重视一些造成儿童负担的经历，这同询问出生前后是否有脑损伤是同样重要。对儿童时期各阶段的发育及照管情况要尽可能详细了解，可询问家属。
接下来要了解病人在学校的情况，受教育程度、职业、性发展、同性恋倾向、配偶的选择与相互关系、家庭的发展与家庭矛盾、社会交往、兴趣与爱好、工作中的问题与成绩，以及一些挫折性经历。
可以启发性地问病人：哪一个阶段是他一生中最好的时期，哪一个阶段是最糟糕的的时期；那件事对它的影响最大；假如生活可再从头开始，他会怎样做；如何想象自己的将来；对生活有何期望，是否有一个使他感觉是在家里或完全自由自在的地方，是否有可以说心里话的人。特别还要询问日常生活情况，询问晚上、闲暇及周末的情况。
询问病史要将不同生活侧面联系起来，使人能对生活经历与疾病经历作总的观察。发病的时间及促使疾病好转、稳定或恶化的因素对诊断和治疗也是重要的。如果病人对此不能多谈，也可问他：疾病使他的生活发生了什么变化，假如没有患病，他的生活状况会是怎样的。
同家庭成员的谈话
病人叙述的病史常常不够全面，其中有意隐瞒的情况故少，更多的是因为病人拘束，有些情况没有看到，或没有注意到它们的内在的联系，所以由病人家属来补充病史常常是必要的。首先是疾病的开始与进展情况，经常可从家属那里获得更全面的资料。年迈的亲属大多数对家族史的情况知道得比病人多。同时，认识家属也便于更好地理解病人与家属之间的关系。
一般情况下，医生应首先同病人谈话，其次才是家属（同家属谈话 一般要征得病人的同意），使病人感到他是受重视的，他并不是医生与家属之间的一个协调对象。谈话时病人是否在场，应由他自己决定。如果病人不参加谈话，事后也要把谈话的内容以适当的方式告诉他。
同家属谈话多数情况下有利于治疗，常常也是必须的。不然，病人同家属之间的冲突会妨碍治疗。一些家属本身也可变为治疗的对抗者，并不能配合或协助治疗，疾病给家属带来的负担也要注意。
对儿童和大多数青少年，父母參与治疗是必不可少的。在个别棘手的情况下，有时也需要由两个治疗者分别对病人和父母进行治疗，但这要有很好的配合。所采取的治疗措施要根据病人和家庭的特殊情泥灵活掌握。
精神检查
精神检查要再现病人受检时的精神概况：医生所观察到的病人的行 为态度和病人所叙述的体验。
在病历中，精神检查应首先形象地描述全部观察到的内容，不伩是清晰的病理表现，而且也包括一般的举止、行为、态度：病人如何表现自己，对就诊或住院治疗有何反应，如何对待陪伴他的家属，对检查者的态度，对医院的工作人员与其他病友的态度，对自己的病怎样看，谈话方式与内容，检查是否合作等。
精神检查这项内容要用口语来写，用富有专业色彩的词汇进行描述常会带有诊断意向，以至于过早地干扰客观判断。人们只需要看到病人是如何表现的，比如，像小孩一样扮鬼脸、麻木不仁、紧张、抑郁或躁狂。
对观察到的异常之处和精神病理表现要逐一地描记下来，对阴性症状的记录也很重要。描写时要尽可能不使用专业性语言，用病人的自己的话，要避免任何公式化。内容上特别要注意：病人的外在表现、精神动力学、人际交往、注意力和感知觉、意识与定向力、记忆力与观察力、本能内驱力与本能活动、思维与体验。
那些为了临床的、特别是以治疗为目的的检查，即坦率的、尽可能不拘泥形式的与病人的谈话，一般只能有限度地用于科研。为了使结果数量化，具有可比较性，而给予精神检查一定的模式，对其进行标准化是很重要的。
标准化精神病学检査
标准化的精神病学检查（如心理测试）有三个评价标准：
1.有效性，即方法学上的检验；
2.可信度（可靠性，精确度)，即重复使用可得出类似的结果；
3.客观性，即结果不依赖于检查者的期望和观点。
在精神病学的方法中只目对地达到这些标准，而且大多数不能同时达到这三个标准，比如自我评价的方法更具有客观性，而他人评价的方法（如：全模式化的采访或问卷形式）有效性更强。
当今这类标准化方法很多，有些方法涉及精神病理障碍的面很宽，如AMDP系统，简明精神病评定量表（BPRS)，或功能水平的总体评价量表，另一些方法只涉及一定的综合征或障碍，如抑郁自我评价量表，或焦虑自我评价量表。一般的健康状况也可通过自我评价量表来衡量。目前健康情况或体验的程度还可用示意图的形式通过可见的标度表示出来。另一些方法如MMPI或FPI是针对人格结构进行检查的方法。
在这个方法学上较困难的领域研制可信而实用的工具性检查，对精神病学来说有些滑稽。在对病人进行检查与治疗时，这类方法当然不能代替医生的谈话，临床中它的使用频率同测试法—样少。
心理测试检査
单项心理测试不能说明什么问题，所以一般是多项测试一起进行 (一组测试)。无论检查者客观地严格按要求进行测试，还是同时伴以交谈，都很少能单独靠它来决定诊断或治疗问题。
在成绩测试中，适用于成人和儿童的（HAWIE，HAWIK）智力测试比较常用，可测定智力水平和某些病理性智力障碍。HAWIE或HAWIK测试是由口头部分（常识、一般理解力、数字复述、计算、概念与归纳、另附以词汇测试）和操作部分（数字-符号测试、图画整理、图画补充、拼图测式、构筑图形）组成。根据正确答案对测试结果进行评分。对一些从属的测试，评分时还 要根据回答的准确程度与所需时间，然后再把积分转换成可以比较的单 位。智商（IQ)有口头部分、操作部分及根据不同的年龄组划分的总体 IQ,以同年龄的平均成绩为标准来确定受试者的智力水平。
对器质性精神病和精神综合征，有特殊的神经心理测武方法。
投射测试由RORSCHACH编制的解释图案的投射测试是一种较老的方法，图案是由滴有墨水的纸折叠后形成的，受试者对这种偶然形成的图案进行解释。
判断结果时要考虑以下问题：对图案的解释是针对整个图形，还是只对其中的某一部分；是只注意外形，还是也考虑颜色和明暗度；是否把图案看作人的体态或动作；是少见、特殊的解释，还是正常的、一般的解释等等。根据检查结果可对受试者的情感、智力及思维过程作出判断，具有辅助诊断的意义，例如有助于癫痫性人格改变、精神分裂症、神经症及器质性精神综合征的诊断。在成双治疗和家庭治疗中也可使用墨迹测试法。
其它的图案解释测验有BEHN和DREY-FUCHS编制的与墨迹方法并列的测验，特别是由ZULLIGER编制的简化的、三张图片组成的图案解释测验。此外还有HOLTZMAN的墨迹测试。
投射测试有很多种，这里只谈WARTEGG的符号测验（Zeichen- test)、场景测验（Scenotest)、MURRAY和MORGAN的主题统觉测验(TAT)及与此类似的客观联系测试。在这里给受试者看一些图画，画面中的人物处在一定的意义不明确的情景中，受试者要对每个场面或情景进行讲解，画中不同的人物在做什么，发生了什么，如何解释说明。受试者在无意识中进入了人物的角色，以至于讲解时加入了自己的意向或观点（因此命名为投射测试）。
对儿童检查时除了场景测验和儿童统觉测验（CAT)外，作为投射测试的还有不同形式的“颜色测验”和“完成句子测验”。对检测结果不应估计过高，不能将其作为唯一的信息来源。但可以肯定它们具有辅助诊断的价值，能够对所观察到的行为和谈话中所得到的情况作出解释。
掌握心理测试的适应症要像对待躯体检查那样认真、谨慎。检查时应注意不要对病人要求过高，不要使病人胆怯、不安，甚至难堪。心理测验应安排在一般的临床检查之后，无论怎样不能在第一天进行。按常规，应将检查结果告诉病人。
躯体检査
对精神病患者进行躯体检查是必不可少的，其原因有：
1.为了避免躯体疾病的漏诊。躯体疾病可与精神疾病并存，它不依賴于精神疾病而产生。大约在半数病人中可检查出艇体方面的问题。有相当一部分是至今第一次查出的。诊断出较严重的躯休病的情死也不是很少见。
2.为了寻找导致精神障邛的躯休因素。这不仅适用于器质性精神病 (多数已在精神病理症状中显示出），而且也适用于抑郁、躁狂、木尸及幻觉-妄想等症状，这些症状不是只在内源性精神病时出现，躯休障巧时也可出现。此外也适用于一些表面上似乎为神经症性障巧或人格障碍的患者，因器质性疾病或脑损伤也可迨成人格的改变。
3.为了对器官神经症或疑病症进行鉴别诊断。例如，最初被看作是精神性的行走障碍，直到某一天进行详细的神经系统检查，才发现原来是脊椎肿瘤。也有些伴有呕吐的胃部症状被当作神经症来处理。后来发现是食管癌的症状。
4.为了消除病人对身体状况的担忧。如不进行躯体检查，许多病人会有不安全感。
详细的神经系统检查对精神病患者是必不可少的。按照捡查表的要求逐项进行检查、记录，既全面，又一目了然。对儿童进行神经系统检查时要仔细观察，注意检查运动系统的发育情况，对反射检查要体考虑。
病历写书
病历书写包括下列内容：
1.就诊情况
病人前来检查或收入院的理由，人院方式；转诊病人的医生及入院时诊断。如果可能，简短说明一下病人最初的行为态度。
2.主诉
痛苦休验和行为障邛的开始与病程。对重要的内容描写时应尽可能按照病人的原话，注意用饷、语序及语气。
3.个人史
个人史的情况由病人提供（有时需要多次检查性谈话）。对病人讲述的内容进行归纳整理、内容要连贯紧凑，特征性要强。个人史应从家庭情泥开始、涉及到遗传和社会方面。接下来是病人的生活经历，要尽可能按年代顺序写明。病人的人格发展、生活事件同身体发育、疾病之间在时间上的相互关系要写清楚。
4.家属提供的情况
5.躯体检查
a)一般性身体检查
b）神经系统检查
c)技术性检查结果（放射学、脑电图检查等）
6.精神检查
7.心理测试技术
8.目前斩断
目前考虑的诊断与鉴别诊断
9.病程
一般每周作一次病程记录，但对新病人的病程记录间隔要短。
内容应有：对病史的补充、检查记录及治疗情况。
10.病历结尾
治疗结束情况，以及出院或转院情况。
11.病案小结
病案小结是写给下一个接诊医生的（根据病人的愿望、不是每个病人都写）。书写病历时还应注意到它的法律效应，因此要以严肃、理智、负责的态度来写。详细的记录不仅是为了以后治疗的需要，而且对有关的司法调查具有很重要的意义：说与做相比，法学家对书面依据更为重视。
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