医生对患者的检査与谈话
厦门心理咨询-德仁心心理咨询机构：医生对患者的检査与谈话
初次接触
病人带着各种不同的想象和期望来找精神科医生，有些人带着偏见，更多的人是害怕。来看病的原因经常是病人感到不体面的障碍或经历。求医者处于这样的矛盾中：一方面需要同医生讲那些使自己产生苦恼、不安或害怕的事、那些个人的事或隐私，另一方面又怕去讲。
同躯体病患者相比，精神疾病患者发病的最初阶段面临更为困难的境况。他知道那些偏见，那些来自亲友的、社会的、某些医生的、部分是自己也有的、至今仍与精神疾病和精神病学相对立的偏见。特别是当病人不能够认识自己的病症，被强迫送到精神病院治疗的时候，他的这种困难和负担就更大。
医生是否能够顺利地进行这个困难的、但对诊断和治疗又是必需的 “初诊”，还取决于他开始时的行为方式。医生首先要做的是，减轻病人的困难处境。
在多数情况下，如果病人不主动讲话，医生就应以询问病人的痛苦或看病的原因来开始这次谈话。也可先谈及一般的生活境遇、职业与家庭状况及对周围环境的看法，以便了解疾病的发生，搞清病人目前的不安或忧虑。以下面这种方式开始检查或接触病人是不可取的：医生先进 行躯体检查，其间询问病人一些问题。
医生的谈话-检查-采访
初次谈话时应涉及到症状、个人经历及致病因素。医生应试图去认识、了解病人的痛苦，以及他的生活史和冲突。这种在一般情况下没有第三者在场的医生的谈话也被称为检查或采访。这既不是一般的聊天，也不是像律师和记者那样询问，它的意义不仅在于获得信息，而且要同时建立起与病人交往的关系。医生的谈话同时也是为了弄清诊断，并建立起治疗性联系。由医生引导的谈话看上去应是自然的、无拘束的、自由的，医生要特别注意倾听，并仔细观察。在第一次谈话中，多数已能涉及到重要内容。
谈话的一些原则：医生不应按照固定的顺序（系统的，按年代的）进行提闷，让病人来回答，而应让病人自己确定谈话进程。医生应首先注意倾听与观察，而不是提问，不突出自己的角色。除了病人所谈的内容外，医生可获得某些在系统性提问中会忽略到的：讲话的声音、表情变 化、手势体态及伴随的植物神经功能的改变，这些对诊断是有意义的。还应特别注意，哪些是病人自发谈及的，哪些是按照医生的提问而讲的，哪些是病人强调的，哪些是一带而过或隐瞒的，这些对医生都富有启发性。
检查病人时应尽可能少作记录，更不能用打字机。为了帮助病历书写时回忆，简短地作笔记或记下关键词就够了。当场作详细的记录医生的观察，使病人感到不自然，影响病人的语流并千扰他的谈话。不应使病人有这种印象：他的谈话都要被记录下来。书写病历时对谈话内容再作归纳整理。
许多病人在第一次检查时就会谈到他的痛苦、对健康状况的担忧、他的问题及冲突。医生认真地听，仔细地观察，使病人感到自己的谈话被认真对待了，这是治疗性接触或交往的重要前提。
接下来医生可提一些问题来增补漏洞，以便对病人的生活经历和检查结果能有进一步认识。这个过程有些类似于采访，但医生不能催促病人或使他感到有压力。医生通过选择性提问与措词来表明他只是要弄清某些情况，特别是为了增加理解。医生一方面要举止得体、言语得当、有所克制，以避免失礼、生硬，另一方面又要有针对性，问题要明确，使病人能讲出有关的、重要的内容。
不能指望每个病人都很快谈出他的痛苦，也会出现一些不合作、不按预定时间就诊或有某种失误的情况。医生不可操之过急，不要想在第 一次谈话中就能获得全部所需的情况。如果谈话过于生硬，所得结果就可能是不可靠的或是错误的。
对这样的提问：“您的婚姻正常吗？”或“您与您的同事或上司之间能够较好地互相理解吗？”有些病人为了躲避不愉快的话题，马上会回答“正常”或“能”，尽管这可能正是病因所在。有些病人不谈自己的问题，而是按习惯顺势回答，尤其是问一些可选择回答的问題时，例如“您喝酒喝得特别多，还是一般？”。对这种问题最好是问他能喝多少酒，如果他讲一滴酒也不喝，要问为什么不喝。
对可疑的跟踪妄想，如果问：“您觉得有人跟踪您吗？”就没有多大意义。最好问他对周围的人是否信任，是否认为周围的人在跟他做对，甚至已采取了某些行动。代替问：“您听到了什么声音吗？”，最好问：“您是否听到过使您感到疑惑、奇怪或特殊的声音…？”“您听到的，别人也能听到吗？”。
如果已知道谈哪些内容对病人是不愉快的、讨厌的或魅尬的，就不要让病人受这种“交待”之苦，而是在谈话中把那些难为情的事作为已知的，对病人来说是理所当然的事来谈。如果医生能按照病人的提问去推测，就可不同程度地使病人接下来的谈话容易些。比如，对于性功能障碍或杜会性隔离的问题可以这样谈，“如果别人处在您这样的状礼也会出问題的”或“如果人们注意到，您是处在什么样的状态中，那么… …”在此医生应向病人表明，到目前为止他所讲的内容都是可以理解的，而且这类问題对医生来说并不陌生。
应淡化病人对冲突的敏感性，使他觉得这种问题不只是他有，别人也会有，这样可使谈话顺利些。同时，谈译中要始终重视病人所遭遇的，那怕只出现过一次。谈话之初，对病人的焦虑、痛善不可表示怀疑或轻视，不可过急地、安慰性地下结论或当作一般性问題来解决，不然，不但不能減轻病人的负担，反而会使他对医生的城意产生怀疑，会觉得医 生对他不够重视。另外，向病人说明治疗的必要性也是很重要的。
在初次谈话结束前，可以再问下面几个问題：“在大多数情泥下您的 痛苦是什么？”“您的主要问題是什么？”“您认为造成这些痛苦的原因是什么？”“您是抱着哪些希望而来的？”“您想象会有哪些治疗？”。就内容 来说，这些问题没什么意义，它只是为了帮助、促使病人对自己提问、进行思考。
这只是很少的几个例子，医生具体的谈话不可能在一本教科书中完 全讲清楚，而只能是在实标工作中学习。
谈话结束时要问病人还有哪些要求和愿望，医生要试着表达自己的至少是到目前为止的态度或观点，对所谈的内容做一归纳概括，向病人提出建议，讲明下一步该做什么。
医生的谈话同时具有诊断和治疗两方面意义。它可建立起病人与医生之间的接触或交流，使病人获得理智，这对进一步治疗是很重要的。
对儿童和青少年的检査与谈话
儿童和青少年的特点是，他们大多数不是自己来找医生，而是或多或少不情愿地由家长带来。这样来看病的孩子常常也不是由于他们自己的痛苦，而是因幼儿园或学校老师的建议，或其它方面对孩子们行为的不满。对于年幼的孩子，下面这种情况也不少见：表面上是说孩子的行为异常，实际上是想谈父母或父母一方的问题。所以，究竟谁是病人，并不是一开始就能搞清楚，因此把帮助整个家庭作为基本前提并不是不妥。但这并不是说经常要全体家庭成员一起来参加医生的谈话。要求全家出席谈话常常只是为避免陷入难以解决的家庭内部的冲突中。来参加谈话的家庭成员应是自愿的，并且是希望得到帮助的。
对青少年或他们的父母单独进行谈话有时会产生误解，其中一方会认为另一方有可能同医生结盟来对付自己，而共同参加谈话就不能这么无拘无束。如果医生自己加入双方中的一方，并与另一方对立，确实是有害的，对此他失去的不仅是正确判断事物内部联系的可能性，而且会失去对病人进行帮助的可能性。一般情况下，医生应对青少年表示认同，帮助他们消除误解，倾听他们的呼声，实际上青少年也在寻找家庭之外的调解人与立足之处。此时决不应忘记，父母也需要帮助，父母往往是出于好意，但行为方式不妥。
同年龄较小的孩子谈话也不可轻视，谈话情形不要使孩子感到陌生，可与他们边玩边交谈，谈话应是无拘无束的，自由自在的。要使孩子对医生产生信任，使孩子感到医生是真心地帮助他。要考虑到小孩语言能力的限制，注意一些非语言性表达，这些往往比讲话内容本身更重要。
同青少年谈话时，重要的是使他们感到自己是在平等的位置上与医生谈话。医生要对病人做基本保护，谈话结束时要问一下哪些是不想让父母知道的。
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